病気やケガで会社を休んでしまったら！？生活保障制度、傷病手当金の仕組み

公開日：2017/02/17

乳酸菌シロタ株だけではちょっと厳しいようなので納豆菌も投入することにしました、こんにちは総務です。
前回は「高額療養費制度」についてご説明しましたが、高額な医療費と同じくらい心配なのは、仕事を休むことによって影響してくる収入の問題ですよね。

療養期間が有給休暇でまかなえる程度の日数なら安心ですが、もしそれ以上の長期の療養が必要になってしまったら…欠勤により療養中の収入がなくなるかもしれません。それは困りますよね、私だって困ります、生活がかかっていますから。

今回は長期療養中の生活を保障してくれる「傷病手当金」についてご説明します！

傷病手当金とは

傷病手当金は、業務外での病気やケガで長期的に会社を休み、事業主から十分な報酬を受けられない場合に支給されます。長期的な休業により、被保険者とその家族の生活が困窮するのを防ぐための生活保障制度です。

⇒傷病手当金は健康保険（協会けんぽ、健康保険組合、共済組合）からの支給になるため、国民健康保険は対象外です。
⇒業務上（通勤含）での傷病は労災保険が適用になるため、傷病手当金は支給対象外です。

支給条件

傷病手当金は以下の4つの支給条件を、すべて満たしたときに支給されます。

（1）業務外の病気やケガの療養のための休業である

傷病手当金は、仕事以外での病気やケガでの療養が対象です。
自費診療（保険外）の場合でも、労務不能の証明があれば支給対象となります。
「療養」には自宅療養期間も含まれるので、入院していなくても支給対象となります。

⇒業務上（通勤含む）の病気やケガは労災保険の給付対象となるので、傷病手当金は支給されません。また美容整形などの病気と見なされないものについても、支給対象外です。

（2）これまでの仕事に就くことができない

病気やケガにより今までこなしていた仕事ができなくなったとき、傷病手当金の支給対象となります。
この時労務不能かどうかの状態判定については自己判断ではなく、医師の意見を基にそれまでの仕事内容を考慮しながら判断されます。
傷病手当金の申請には、医師による労務不能の証明が必要となります。

（3）連続3日間の休業の後、4日以上仕事に就けない

傷病手当金は業務外での病気やケガの療養のため連続して3日間仕事を休んだ後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。
この連続した最初の3日間を「待機期間」とし、この3日間については傷病手当金は支給されません。待機には有給休暇、土日・祝日などの公休日も含むため、この間の給与の支払いの有無は関係ありません。連続3日間、ということが重要です。
業務中に労災に当てはまらない病気やケガで労務不能となった場合は、その日が待機期間の初日となります。

⇒「待機3日間」について
待機期間は、会社を連続して3日間休むと成立します。3日間連続で休むことが待機期間の条件のため、連続2日間休んで3日目に出勤した場合は「待機3日間」は成立しません。
この待機期間が成立した後、4日目が支給開始日となり傷病手当金が支給されます。

（参照元：全国健康保険協会）

（4）休業期間中に給与の支払いがないこと

傷病手当金は、業務外での病気やケガで休業している間の生活を保障するための制度なので、有給休暇など給与が支払われている間は支給されません。
ただし、休業期間中支払われる給与が傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。

⇒退職後の任意継続被保険者である期間中に発生した病気やケガの療養については、傷病手当金の対象外となり支給されません。

支給期間

傷病手当金の支給期間は、支給開始日（待機3日間を経た4日目）から最長1年6ヶ月間になります。
「1年6ヶ月分」の支給ということではなく「1年6ヶ月間」支給されるということです。
1年6ヶ月の間に、一度仕事に復帰した期間があったが、再び同じ病気やケガで休業になった場合でも、復帰期間も最初の支給開始日（待機後4日目）からの1年6ヶ月に含まれます。
この1年6ヶ月を超えた場合、たとえ労務不能であっても傷病手当金は支給されません。

⇒傷病手当金は同一の傷病につき最長1年6ヶ月の給付となります。
例えば、Aという傷病で受給期間中にBという傷病を発症した場合、医師と健康保険協会がAとBが「異なる傷病」と判断した時は、Bの傷病発生日から1年6ヶ月間の支給になります。

（参照元：全国健康保険協会）

支給される金額

◎1日あたりの金額

（支給開始日以前の継続した12ヶ月間の各標準報酬月額を平均した額）÷30日×（2/3）

（参照　https://www.kyoukaikenpo.or.jp/~/media/Files/shiga/tool/sshayamihyou.pdf）

傷病手当金は、標準報酬日額の2/3の額がもらえる計算になります。
支給開始日以前の期間が12ヶ月に満たない場合は、

支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額
28万円（当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額）

上記2つの内、少ない方の額を使用して計算します。

⇒標準報酬日額は標準報酬月額を30日で割った額になります。
標準報酬月額とは「基本給」「通勤・残業などの各手当」「年4回以上の賞与（※3回以下は含まない）」を基に等級でわけた、報酬の平均額になります。

支給停止・調整される場合

◎傷病手当金と出産手当金のどちらも該当するとき

以前は出産手当金を受給する場合その期間傷病手当金は支給されませんでしたが、平成28年4月より、傷病手当金の額が出産手当金の額を上回る場合、その差額が支給されることになりました。

◎資格喪失後に老齢（退職）年金を受けられるとき

資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受給している方が老齢（退職）年金を受けているときは、傷病手当金の支給対象外になります。
ただし、年金額の360分の1が傷病手当金の日額より低い場合は、その差額が支給されます。

◎労災保険から休業補償給付を受けているとき

労災保険の休業補償給付を受給している期間中に、業務外の病気・ケガにより労務不能となった場合は、その期間の傷病手当手当金は支給されません。
ただし、労災保険の休業補償給付の日額が傷病手当金の日額を下回る場合は、その差額分の傷病手当金が支給されます。

※傷病手当金は他の給付金や年金などと重複して受け取ることはできません。傷病手当金が他の給付金などの額を上回った場合のみ、差額が支給される仕組みです。

申請手続き

支給条件を満たしていても、傷病手当金は自動的に受給できるものではありません。
受給するためには、傷病手当金を受ける本人が、勤務先経由で保険者（健康保険組合や協会けんぽ）へ申請する必要があります。

＜申請の流れ＞

（1）治療期間・医療費の確認

傷病が発生したら医療機関にかかり治療期間・医療費の確認をします。
長期療養が必要な場合は傷病手当金の申請を、医療費が高額になる場合は高額療養費の申請ができます。

（2）会社に報告

会社に報告し、欠勤する期間を有給休暇を利用するのか傷病手当金を受給するのか、相談しましょう。

（3）申請書の準備

申請書を保険協会のホームページからダウンロードし、申請書を用意します。
会社によっては会社側で申請書を用意してくれるところもあるので、報告するときに申請についても相談してみましょう。

（4）申請書への記入を依頼（医師）

傷病手当の申請書には医師と事業主に記入してもらう欄があります。
まずはこの申請書を持参して医療機関を受診し、休業した期間の証明を担当医師にもらいます。
注意するのは、申請期間が経過してから記入してもらうことです。傷病手当金は「この期間労務不能だった」という事実によって事後に支給されるため、申請期間前の証明は有効になりません。
必ず申請期間経過後に証明をもらいましょう。
例えば2月1日から2月28日までの労務不能を証明したいときは、2月28日以降に医師にこの期間の証明をしてもらうということです。

（5）申請書への記入を依頼（勤務先）

申請書に医師からの証明を受け取ったら、次に事業主に記入してもらいます。
事業主の証明も申請期間経過後になります。申請期間は給与の締切日に合わせるといいでしょう。
事業主側で欠勤していること・給与を支払っていないことなどの状況を証明するための必要書類を準備します。

（6）保険者（健康保険組合や協会けんぽ等）に申請書を提出

本人もしくは事業主が保険者（健康保険組合や協会けんぽ等）に申請書を郵送又は提出をします。
ここで申請書を基に審査が行われ、受給者本人に傷病手当金が給付されます。

申請可能期間と支給日

前述の通り傷病手当金は事後申請・支給になります。
この申請期間は2年間も遡ることができるため、数ヶ月分の傷病手当金をまとめて申請することも可能です。傷病手当金の2年の時効は1日単位で発生するので、2年前の業務外の傷病で少しでも申請期間があるのであれば、今からでも申請ができます。

しかし、傷病手当金は申請から支給まで約1ヶ月かかり、かつ支給されるまで無給になるので、療養中の生活費のためにも早めに申請した方がいいでしょう。
更に申請期間が長くなると、医師からの労務不能の証明がしにくくなり、傷病手当金が支給されない場合もあります。傷病手当金の申請で一般的なのは、給与の締切日に合わせて1ヶ月ごとに申請する方法です。
申請から約1ヶ月後、本人指定の銀行口座に傷病手当金が振り込まれる仕組みです。